第三一认充结状光绪四年三月一一二○四－三

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灰匠首金万和认充

具认充结状人金万和，今当大人台前，认得和接充灰匠首额缺，在衙当差，自当小心奉公，不敢玩误差事。合具认充状是实。

光绪四年三月□日具认充结状人金万和（画押）