第二八五具领状同治十二年闰六月十三日一一七○三－－九

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难妇之生母具领其女

具领状人黄江氏，今当大老爷台前，领得氏女黄富娘一名，回家安业，不敢冒领。所具领状是实。

〔批〕附。私记

戳记署分府何、给粤籍代书、金承恩戳记

同治拾贰年闰陆月十三日具领状人黄江氏（指印）