第四四九认充结状光绪十二年四月初三日一二二二九－－二

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后垄街庄总理陈清溪之认充

具认充结状，竹南二保后垄街等庄陈清溪，今当大老爷台前，认充得后垄街等庄总理额缺，不敢武断乡曲、作奸、犯科。如有此情，溪愿甘坐罪。合具认充结状是实。

〔批〕附卷私记私记

光绪拾贰年肆月初三日具认充结状陈清溪（画押）